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专家谈子宫肌瘤与妊娠

时间:2013-06-08 10:12:32  来源:  作者:

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤,约有20%妇女一生中会发病,多见于30 ~50 岁妇女。那么在育龄期,子宫肌瘤的患者是不是能生小孩呢?那如果怀孕之后,子宫肌瘤对妊娠有多大影响?而妊娠又对子宫肌瘤有什么影响呢?在分娩的方式上,又应该如何选择呢? 

    

就不育的原因来讲,子宫肌瘤几乎不影响生育

   很多女士朋友会问得了子宫肌瘤会影响生育吗?回答起来比较复杂,首先就不育的原因来讲,子宫肌瘤几乎不影响生育,但是粘膜下的肌瘤由于其影响了子宫的内环境,不能说其对妊娠没有影响;而子宫肌瘤对于妊娠的影响主要影响妊娠的过程,如妊娠期间可能会发生子宫肌瘤的变性、妊娠期间由于肿瘤的特殊位置可能会干扰胎儿的胎位、分娩时可能会阻塞产道引起难产等。

    因此对于患有子宫肌瘤的患者来讲,如果妊娠前发现有肌瘤,且肌瘤的最大直径超过4cm时,应该在妊娠前将其做掉!有利于妊娠的过程,明显会减少妊娠期间子宫肌瘤发生红色样变;如果患有子宫肌瘤,且肌瘤的量较大,只要是没有查出其他的不育原因,不管肿瘤有多少,不管肿瘤有多大,均可以手术,我们曾治疗过一些子宫上有300-400个子宫肌瘤的病例,并且也有不少治疗后成功妊娠的病例。但是由于子宫上的切口和瘢痕过多,通常不敢进行试产,多采用了剖腹产的方式分娩。

应根据子宫肌瘤的大小、位置及数量等几方面综合考虑,才能决定是否可以怀孕。

     有的女性在怀孕前发现患有子宫肌瘤,便以为一定要把肌瘤治好了才能怀孕。这种想法是片面的,应根据子宫肌瘤的大小、位置及数量等几方面综合考虑,才能决定是否可以怀孕。若肌瘤位于黏膜下,且体积较大,可能阻碍受精卵着床或致早期流产;较大的肌壁间肌瘤,则由于宫腔变形,也易导致流产。上述情况需处理子宫肌瘤后才能计划怀孕。其他情况,尤其是肌瘤位于子宫浆膜层、突出于子宫表面,且数量单发、体积小者,则无须提前处理子宫肌瘤,可在医生指导下计划怀孕。

子宫肌瘤可以影响怀孕,这与肌瘤的大小及生长部位有关。

   1. 子宫角部的肌瘤可造成输卵管扭曲、变形,影响精子或受精卵通过,减少受孕机会。

   2. 黏膜下子宫肌瘤占据宫腔的位置,不利于受精卵着床。

   3. 较大的肌壁间肌瘤既可改变宫腔的正常形态,又可压迫输卵管,可使宫腔变形,不利于精子通过,以及影响受精卵着床和胎儿发育。

   4. 阔韧带肌瘤可使输卵管拉长扭曲,管腔挤压,影响其通畅,或使卵巢变位,卵巢与输卵管间距离增宽,妨碍输卵管伞端的拾卵功能。

  5. 子宫颈部的子宫肌瘤可压迫子宫颈管,阻碍通道或改变子宫颈口的朝向,不利于精子进入子宫颈口。

  子宫肌瘤患者中不孕发生率约2232%,其中以粘膜下肌瘤不孕发生率最高。一般小的或单发的浆膜下和肌壁间子宫肌瘤不影响受孕和妊娠。因此因子宫肌瘤而引起不孕的患者要及时就医。 

·     子宫肌瘤对妊娠各时期均可能产生不良影响,主要表现为以下几个方面:

   1.不孕不育:不是子宫肌瘤患者的常见临床表现之一,发生率约为20%-30%,主要原因是子

宫肌瘤可以造成生殖器官形态或功能的改变,而不利于受精和孕卵的着床、发育。子宫肌瘤经治疗去除或好转后,由于子宫肌瘤造成的不育常能逆转。

   2.流产、早产:子宫肌瘤的存在在妊娠早期阶段不利于受精卵的着床和生长发育,子宫肌瘤合并妊娠的自然流产发生率也可达20%-30%,其发生率是非肌瘤孕妇的2-3倍,是常见的并发症,

而且流产时常表现为不全流产、造成出血过多。妊娠中晚期也可有一部分患者由于肌瘤迅速增大或者子宫肌瘤发生变性等原因造成流产或早产。

   3.胎盘胎位异常比例增高:大的子宫肌瘤,特别是大的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤,可能妨碍

胎儿在宫内的正常活动而造成胎位不正,横位、臀位的发生率增加。此外,肌瘤可使内膜相应部位蜕膜组织发育受到影响,从而影响孕卵着床和胎盘发育,易致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连的发生。

   4.胎膜早破:如肌瘤妨碍胎儿先露部的衔接或影响胎膜发育,可致胎膜早破的发生。

   5.产前出血:肌瘤位于胎盘后者产前出血发生率高,此外,还与前置胎盘、胎盘早剥等胎盘异常以及早产等相关。

   6.妊娠期肌瘤性疼痛综合征:妊娠合并子宫肌瘤的最常见的并发症是妊娠期肌瘤性疼痛综合征,广义上包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变、出血梗死。腹痛在肌瘤直径>5cm时发生率高达25.6%。布洛芬(一种前列腺素抑制剂)可迅速缓解疼痛,提示疼痛可能是由于肌瘤坏死时释放前列腺素有关,因此在孕34周以前可以通过短期应用前列腺素抑制剂来缓解疼痛。

· 子宫肌瘤对妊娠的影响大体有以下几点:

  粘膜下肌瘤可影响受精卵着床而导致早期流产;肌壁间肌瘤可能使宫腔变形引起流产;肌瘤可妨碍胎先露下降引起胎位异常或产道梗阻而增加剖宫机会;肌瘤可能影响子宫收缩而引起产后出血;肌瘤切除术后,妊娠率增加,流产率下降,有足月妊娠者肌瘤复发率下降;剖宫产手术是否同时行子宫肌瘤切除术有争议。 

·        妊娠期肌瘤可能增大或缩小,早中期妊娠肌瘤增大约占半数,中晚期妊娠肌瘤增大不足半数;妊娠期或产褥期肌瘤可发生红色变性,带蒂的肌瘤可能发生扭转。

        妊娠期由于受到体内高浓度的雌、孕激素的作用,子宫肌瘤可以出现迅速增大的现象,致使子宫肌瘤瘤体供血不足,容易导致子宫肌瘤退行性变,其中以红色变性为多见,约占所有变性的40%,红色变性多发生于直径大于6cm的肌瘤,且大多数发生在妊娠中晚期,患者表现为发热、腹痛、呕吐、局部压痛及白细胞升高而出现急腹症,如果出现上述情况,不仅孕妇不适,还有可能因刺激而导致流产或早产,患者应立即住院治疗。

妊娠合并子宫肌瘤是否必须行剖宫产手术?

    有些子宫肌瘤患者认为,妊娠合并子宫肌瘤必须行剖宫产手术。其实,若孕期无症状,一般不影响分娩过程中胎头下降及子宫复原,可考虑阴道分娩。孕妇患子宫肌瘤也多能自然分娩,不需急于干预,而且子宫肌瘤在孕期高水平雌孕激素作用下会增大,而在分娩后激素水平恢复,又多会逐渐缩小,不必盲目地借剖宫产来摘肌瘤。若子宫肌瘤体积大、多发,则可能影响胎头下降,此时可考虑行剖宫产加子宫肌瘤剔除术。。虽然目前对剖宫产时发现的子宫肌瘤绝大多数可以剔 除,但对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤,还是应该慎重对待。如果贸然行事,有可能造成大血管破裂和输尿管、输卵管损伤,得不偿失。

·     子宫肌瘤患者分娩方式一方面取决于产科的情况,如胎位、产力、头盆是否相称、胎儿大小等因素,另一方面取决于子宫肌瘤的部位、大小等。

 从子宫肌瘤角度来说,如果是直径较大的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤,可能因肌瘤的存在妨碍胎儿在子宫内的活动而造成胎位不正;此外,如肌瘤的存在可能影响子宫的正常收缩,而易导致宫缩乏力、产道梗阻,且有发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染等可能时,如果出现上述情况,可致产程受阻导致难产,应考虑选择剖宫产终止妊娠。

 如果子宫肌瘤直径小,不影响产程的正常进展,又没有其他的异常产科因素存在,仍然可以经阴道分娩,当然,经阴道分娩的患者也需要在整个产程中严密注意产力情况以及产程进展。

 合并子宫肌瘤的孕产妇如有下列情况可适当放宽剖宫产指征:胎位不正,如臀位、横位;宫颈肌瘤或肌瘤嵌顿在骨盆腔,阻碍胎先露下降或影响宫口开大者;@孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者;B超检查提示胎盘位于肌瘤表面,可能引起胎盘剥离后血窦难以闭合致产后出血者;有多次流产或早产史,胎儿珍贵者。但妊娠合并肌瘤并不是刮宫产的绝对指征,故应严格掌握指征,控制剖宫产率。如肌瘤大而多发,有变性,患者本人不愿保留子宫时,可行选择性剖宫产及子宫切除术。

 宫肌瘤剔除术后妊娠患者选择何种分娩方式,主要依据子宫肌瘤剔除术距妊娠和分娩的时间间隔、肌瘤剔除术时切开子宫的深度及手术后的恢复情况、子宫肌瘤的部位等因素加以综合考虑。临床上对这些孕妇多数采用择期剖宫产或有产兆急诊行剖宫产终止妊娠,这种处理方式除了可防止在产程中子宫破裂外,还与我们国家目前提倡一对夫妻只生一个孩子、需更多的考虑母婴安全有关。实际上并不是曾有子宫肌瘤剔除术的孕妇只能以剖宫产的方式终止妊娠,对一部分孕妇也可考虑阴道自然分娩,这部分孕妇主要是指子宫肌瘤剔除术距妊娠或分娩的时间较长者,特别是子宫肌瘤位于浆膜下或近浆膜,手术时切开子宫较浅、子宫肌瘤小、估计手术后组织疤痕小、位置浅的孕妇仍可考虑阴道试产。对于无异常状况出现、阴道顺利自然分娩的妇女,分娩结束后应常规探查宫腔,了解子宫疤痕处情况。

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